Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Рассеянный склероз — симптомы, диагностика, лечение». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Диагностика рассеянного склероза может быть затруднена в том случае, если болезнь только начинает поражать нервные волокна. Сбор анамнеза и жалоб пациента не может являться единственным диагностическим способом, поскольку при неявной выраженности симптомов человек вполне может не связывать их с рассеянным склерозом или вовсе игнорировать их как разовые проявления. Точный диагноз «рассеянный склероз» обычно ставится через несколько лет после появления первых симптомов.
Правила освидетельствования
Развитие РС привело к неспособности работать на прежнем месте. Дают ли в этом случае инвалидность при рассеянном склерозе – разобрали выше. Теперь представим механизм подтверждения, перечень оснований для работы ВТЭК. Для комиссионного обследования должен быть:
- Подтвержден диагноз. РС констатируется по итогам положенного в таких случаях комплексного обследования, включающего (как минимум):
- определение пораженных очагов ЦНС – МРТ головы и спинного мозга;
- определение состояния иммунитета – анализ капиллярной и венозной крови;
- определение состояния спинного мозга – проведение люмбальной пункции;
- определение состояния слуха и зрения – заключение окулиста и отоларинголога;
- определение реакции на инъекцию состава Маргулиса-Шубладзе (подтверждением наличия болезни может являться положительная реакция).
- Пройден лечебный курс, предназначенный для пациента.
- Оформлен вердикт лечащего врача о необходимости МСЭ. Такое заключение обуславливается низкой эффективностью лечения, слабым восстановлением участков, потерпевших поражение, отрицательном прогнозе развития РС.
Сама комиссия оценивает состояние человека по итогам изучения результатов исследования. Во внимание принимаются: проблемы с речью и глотательным рефлексом пациента; работа внутренних органов и наличие энуреза/непроизвольного опорожнения кишечника; психическое состояние и т.д. Каждый показатель является основанием для начисления баллов по шкале, разработанной специально для определения инвалидности, в том числе, для больных, страдающих различными формами такого заболевания как рассеянный склероз.
Процесс принятия решения о присвоении инвалидности занимает от 4 месяцев до года, обязательно при этом преодоление острой фазы недуга. При повторном освидетельствовании неврологи могут повышать категорию инвалидности или наоборот снимать ограничения – все зависит от течения РС и изменений в состоянии пациента.
Диагностика рассеянного склероза
На сегодняшний день не существует специальных методов диагностики для постановки диагноза рассеянного склероза. Методы лабораторной и инструментальной диагностики являются дополнительными. Основным методом диагностики считается клиническая картина. Существуют критерии постановки диагноза, по которым только врач-невролог может поставить данный диагноз.
Симптомы рассеянного склероза
РС имеет множество форм, но самой распространенной является цереброспинальная. При ней очаги заболевания чаще всего располагаются в боковых столбах спинного мозга, мозговом стволе, ножках мозжечка. РС в данной форме проявляется:
- потерей брюшных рефлексов;
- небольшим дрожанием рук;
- неконтролируемым ритмичным движением глазных яблок (нистагмом);
- слабостью и быстрой утомляемостью ног.
До 60% пациентов отмечают нарушения чувствительности, а также отмечают появление ощущений покалывания, давления, жжения в конечностях.
Неврологи используют классификацию, основанную на клинических проявлениях периаксиального энцефаломиелита. Выделяют:
- ремитирующее течение патологии;
- вторично-прогрессирующее течение заболевания;
- первично-прогрессирующее течение расстройства.
Ремитирующая форма диагностируется у 90% пациентов, страдающих от рассеянного склероза. Течение патологии сопровождается регулярным усилением первичных симптомов (приступы продолжаются до суток) и сменяющей их ремиссией. Постепенно периоды стабилизации состояния становятся всё более короткими.
Вторично-прогрессирующее течение сменяет ремитирующую форму заболевания. На этой стадии наблюдается устойчивое прогрессирование симптоматики с периодами резких обострений. Усиление признаков дегенерации миелиновых оболочек происходит из-за ускоряющегося повреждения аксонов и снижения компенсаторных функций головного мозга.
Первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза выявляется в 8–10% клинически регистрируемых случаев. Пациенты страдают от неуклонно нарастающих признаков поражения нервной системы без периодов обострений и ремиссий.
Симптомы рассеянного склероза
РС имеет множество форм, но самой распространенной является цереброспинальная. При ней очаги заболевания чаще всего располагаются в боковых столбах спинного мозга, мозговом стволе, ножках мозжечка. РС в данной форме проявляется:
- потерей брюшных рефлексов;
- небольшим дрожанием рук;
- неконтролируемым ритмичным движением глазных яблок (нистагмом);
- слабостью и быстрой утомляемостью ног.
До 60% пациентов отмечают нарушения чувствительности, а также отмечают появление ощущений покалывания, давления, жжения в конечностях.
Широко распространены нарушения функции тазовых органов:
- внезапные позывы, частый или редкий стул и отхождение мочи;
- неполное опорожнение мочевого пузыря (что может приводить к инфекциям);
- на поздних стадиях — недержания.
Распространены нарушения зрения: снижения зрительной остроты, появление слепых участков и пятен, потеря четкости, яркости, изменение контрастности изображения и нарушения цветовосприятия.
Получение ДЕМО (дополнительное ежемесячное материальное обеспечение)
Выплату ввели на территории РФ с 60-летним юбилеем победы в ВОВ, поэтому на ее получение могут рассчитывать только участники боевых действий. Дополнительно 1000 рублей могут получить следующие категории населения:
- участники ВОВ и инвалиды, принимавшие участие в ВОВ;
- инвалиды, получившие военную травму;
- пленники концлагерей, которые не достигли 18-летнего возраста на момент нахождения в плену;
Получить выплату в размере 500 рублей могут:
- вдовы погибших граждан ВОВ и инвалидов;
- инвалиды, которые несли военную службу в ВОВ и не были участниками боевых действий;
- пленники лагерей совершеннолетнего возраста;
- лица со статусом жителей блокады Ленинграда.
Возможности применения показателя относительной яркости, определяемого с помощью программы 3D-визуализации, для оценки активности процесса демиелинизации у пациентов с рассеянным склерозом
М.А. Андреева, А.С. Федулов, Г.М. Карапетян, Л.В. Забавская, В.И. Лебедев
УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь
Очаги демиелинизации, накапливающие гадолиний на T1-взвешенных изображениях, являются маркерами активности процессов демиелинизации в ЦНС. Их выявление зависит от применяемого контрастного средства, его дозы, мощности томографа, продолжительности исследования. В настоящее время применение линейных гадолинийсодержащих лекарственных средств рекомендуется ограничить в связи с возможностью отложения их в тканях головного мозга. В связи с этим поиск МР-паттернов, позволяющих выявить активные очаги демиелинизации, является важной задачей. Цель исследования. Определить зависимость между интенсивностью МР-сигнала от очагов демиелинизации на T2-взвешенных изображениях и их способностью накапливать контрастное вещество на Т1-взвешенных изображениях. Материал и методы. С помощью программы BrainSnitch были оценены 12 МРТ-исследований пациентов. На Т2-взвешенных изображениях были отсегментированы очаги демиелинизации, рассчитана их относительная яркость (частное от деления среднего уровня яркости всех пикселей, принадлежащих очагу, на средний уровень яркости соседних с очагом областей на этих же срезах). Сегментированные в режиме Т2 очаги были разделены на две группы: накапливающие контраст в режиме Т1 (n=35) и ненакапливающие (n=470). Результаты. Среднее значение относительной яркости в режиме Т2 очагов, накапливающих контраст в режиме Т1, составило 4,39 (3,6—4,94), ненакапливающих — 3,35 (2,79—4,1). Различия между двумя группами оказались статистически значимыми (U-критерий=3893, pВывод. Рассчитываемый при 3D-визуализации показатель относительной яркости позволяет разграничивать активные и неактивные очаги демиелинизации у пациентов с рассеянным склерозом.
Эффективность противоэпилептической терапии у больных рассеянным склерозом
Ю.А. Белова, Т.И. Якушина
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия
По данным центра рассеянного склероза (РС), организованного на базе консультативно-диагностического отделения МОНИКИ, эпилептические приступы (ЭП) встречаются у 1,25% пациентов с РС, что в 2,5 раза превышает популяционные показатели для взрослого населения в Московской области. Цель исследования. Изучить эффективность противоэпилептической терапии (ПЭТ) у больных РС. Материал и методы. В центр РС МОНИКИ за 10 мес 2016 г. обратились 1520 пациентов с установленным диагнозом РС, у 19 (1,25%) отмечались ЭП, в том числе у 6 (31,6%) мужчин и 13 (68,4%) женщин; средний возраст составил 28,62±7,02 года. Более чем у ½ (57,9%) пациентов возникновение ЭП было связано с обострениями РС, в 21,1% случаев не было данных о фазе течения РС с ЭП. У 73,7% больных проводилась ПЭТ, в остальных случаях воздерживались от назначения противоэпилептических препаратов (ПЭП), так как у 3 пациентов ЭП были спровоцированы алкоголем, 4 больным требовалось дообследование по поводу единственного Э.П. На момент обращения к эпилептологу 16 пациентов получали препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС): высокодозный интерферон-β-1а — 5,3% больных, глатирамера ацетат — 63,2%, интерферон-β-1b — 10,5%, финголимод — 5,3%; 3 пациентам ПИТРС был рекомендован впервые в момент обращения к эпилептологу. Результаты. ПЭТ в режиме монотерапии получали 63,2% больных, комбинированную ПЭТ — 10,5% пациентов. Клиническая ремиссия ЭП (100% эффективности лечения, приступов не отмечалось в следующие 12 мес после старта ПЭТ) была установлена у 31,6% больных, из них у пациентов, получавших глатирамера ацетат — в 50% случаев, интерферон-β-1b — в 33,2%, финголимод — в 16,6%. У 36,8% больных частота ЭП уменьшилась, но полностью взять их под контроль не удалось: в 85,7% случаях проводилась коррекция монотерапии ПЭП, в остальных случаях к лечению добавлялся второй ПЭП — перевод на комбинированную терапию Э.П. На момент исследования медикаментозной резистентности к ПЭТ не было зарегистрировано ни у одного пациента. Вывод. Более чем у ½ (57,9%) пациентов с РС ЭП связаны с обострениями. У 2/3 пациентов ЭП повторялись вне обострений. Назначение ПИТРС обосновано течением РС. ПЭТ может быть эффективна, независимо от проводимого лечения РС.
— Какие способы диагностики рассеянного склероза наиболее информативны?
К сожалению, не существует какого-то одного гена, на который мы могли бы взять анализ крови и сказать, что у этого человека есть предрасположенность к рассеянному склерозу. У каждого человека это своя комбинация разных участков генов, которые могут вызвать заболевание. Поэтому мы, в первую очередь, тщательно изучаем анамнез пациента, исключаем любую другую сопутствующую патологию, которая может имитировать картину рассеянного склероза, и подтверждаем диагноз при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). На сегодняшний день в большинстве случаев именно МРТ может поставить точку в этом вопросе. Но бывают ситуации, когда возникают затруднения с дифференциацией рассеянного склероза от других заболеваний, например системных, которыми занимаются ревматологи. Поэтому мы проводим дообследования, в том числе и люмбальную пункцию.
Это классическая схема. Но мы все чаще сталкиваемся с тем, что пациент сам назначает себе МРТ (например, при головной боли), она выявляет какие-то очаги и, почерпнув «знания» из интернета, что это 100% рассеянный склероз, человек в панике бежит к нам со словами «Спасите, умираю!». Однако далеко не все очаги, которые мы обнаруживаем по данным МРТ, являются очагами рассеянного склероза. Вывод очевиден: не надо заниматься самодиагностикой.
Лучшие методы диагностики рассеянного склероза — молоточек опытного невролога и помощь МРТ-специалистов.
— Как обычно протекает заболевание?
У большинства пациентов отмечается ремитирующее течение рассеянного склероза: когда мы отмечаем периоды обострения, сменяющиеся ремиссией (временным улучшением). Если пациент не принимает специальные препараты, то через 10 – 15 лет мы отмечаем у него переход во вторично-прогрессирующий тип течения (когда мы видим отсутствие обострений и периода ремиссии, а инвалидизация неуклонно растет). Это вязано с тем, что с течением времени у каждого человека идет изменение иммуннологических реакций. И если в более молодом возрасте у нас превалирует воспалительный компонент, то у пожилых людей начинают преобладать процессы нейродегенерации. Поэтому нам очень важно подойти к периоду, когда пациент перейдет ко вторично-прогрессирующему течению, с минимальными потерями — минимальным количеством очагов по данным МРТ. Тогда качество жизни пациента сохранится на достаточно высоком уровне.
Вторая форма течения заболевания — первично-прогрессирующий рассеянный склероз, на долю которого приходится около 10% случаев. Здесь с самого начала нет признаков обострения, резкого возникновения какого-то неврологического дефицита. Симптомы появляются постепенно и выражены слабо. Например, отмечается небольшое онемение мизинца, которое медленно распространяется на всю кисть. Или на фоне физической нагрузки пациент замечает легкую слабость, например, в правой ноге, потом она уже присутствует постоянно, но нет резких ухудшений. К сожалению, такие пациенты обращаются к нам поздно, потому что их явно ничего не беспокоит, они могут многие годы наблюдаться в поликлинике с диагнозом «остеохондроз позвоночника».
И значительно реже (3 – 5% случаев) встречаются агрессивные формы течения рассеянного склероза, когда воспалительная реакция ЦНС у пациента сразу выражена настолько бурно, что он попадает в реанимацию. В этом случае важно своевременно поставить диагноз, понять, что это не опухоль и не инсульт, потому что терапия при таких агрессивных формах достаточно специфическая. Если подобных пациентов с самого начала стабилизировать, болезнь переходит в достаточно спокойное доброкачественное течение.
Происхождение и развитие болезни
Рассеянный склероз – заболевание хроническое, относящееся в аутоиммунным. При своем развитии болезнь неизбежно приводит к инвалидности, уничтожая здоровье человека по многим направлениям. Основные нарушения проявляются:
- потерей зрения;
- потерей слуха;
- параличом рук и/или ног;
- общим уменьшением чувствительности ко всем раздражителям.
РС может начать проявляться у людей практически любого возраста. Средний диапазон старта – от 15 до 45 лет – болеть рассеянным склерозом может и ребенок, и старик. На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Поэтому нужно следить за проявлениями определенных признаков:
- ухудшение зрения;
- проблемы с вестибулярным аппаратом: головокружения, потеря равновесия и устойчивости;
- проблемы с координацией движений;
- замедление реакции;
- общая слабость;
- присутствия спазмов и/или судорог в теле.
Обычная и расширенная шкалы
Модель FS разработана для определения состояния проводящих систем организма и включает семь подразделов. Каждый из них представлен в виде балльной градации нарушений определенной системы по степени выраженности расстройства. Сумма баллов по каждой шкале рассчитывается отдельно.
Применение системы дает углубленное представление о стадии заболевания и позволяет осуществлять постоянный мониторинг за течением патологического процесса.
Расширенную шкалу EDSS применяют для установления степени инвалидизации. Это наиболее распространенная система для отслеживания прогрессирования болезни. В расчете определяется индекс ходьбы, указывающий на способность больного пройти расстояние до 500 метров без чьей-либо помощи, до 100 метров с помощником и т. д.
Шкала состояния функциональных систем объединяет группы симптомов:
Система оценки степени инвалидизации включает следующие параметры:
- присутствие минимальных симптомов;
- легкая слабость, незначительные нарушения походки;
- умеренная слабость, шаткость походки, ослабление произвольных движений;
- полное самообслуживание, относительная слабость, способность держаться в вертикальном положении до полусуток;
- самостоятельное перемещение на короткие дистанции, сокращенный рабочий день;
- перемещение только с поддержкой;
- самостоятельное передвижение в инвалидном кресле, больной может сам в него садиться;
- ограничение движений кроватью или креслом-каталкой, самообслуживание при помощи рук;
- полная беспомощность, пациент прикован к кровати.
Диагноз «рассеянный склероз» должен быть доказан. Ни один из симптомов, показателей физикального исследования или лабораторных тестов сам по себе не подтверждает наличие у человека РС. У пациентов с КИС врач может только заподозрить РС. Главный инструмент для постановки диагноза — нейровизуализация. Если в головном мозге пациента с КИС есть очаги демиелинизации (по данным МРТ), такой пациент имеет высокие шансы испытать второй эпизод неврологических симптомов с последующей постановкой диагноза «достоверный рассеянный склероз». Если на снимках пациента с КИС бляшек нет, то вероятность развития РС невелика. Для постановки диагноза «достоверный рассеянный склероз» врачу необходимо одновременно:
- найти признаки демиелинизации по крайней мере в двух разных областях ЦНС (рассеяние в пространстве);
- показать, что бляшки появились с разницей во времени;
- исключить все другие возможные диагнозы.
Таким образом, основным критерием достоверного РС является рассеяние очагов демиелинизации в пространстве и времени. После выявления на томограмме первого очага следующие снимки делают с интервалом 6 месяцев до появления второго очага (рис. 8) и только тогда ставят окончательный диагноз. Согласно ретроспективным оценкам, почти 50% пациентов к моменту постановки диагноза больны уже не менее пяти лет.