Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое полис ОМС: как и где получить в 2023 году». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Помните, в области есть замечательные специалисты и отличные медицинские учреждения. Пользуйтесь своими правами на выбор поликлиники, больницы, врача и правом на получение медицинских услуг бесплатно за счет средств ОМС максимально и режиме доброжелательной настойчивости. Не будете использовать свои права – это сделают другие, но не в Ваших интересах.
Обязанности застрахованого
Часть 2 ст. 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:
- предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Другое гражданство или отсутствие гражданства
Соберите необходимые документы. Для получения полиса ОМС требуются следующие документы или их заверенные копии:
- Для беженцев
удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в ФМС с отметкой о приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.
- Для иностранных граждан
паспорт иностранного гражданина или другой признаваемый в РФ документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
вид на жительство (для постоянно проживающих в Российской Федерации);
СНИЛС (при наличии).
- Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии).
- Для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего личность;
СНИЛС (при наличии).
- Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии).
Как получить полис ОМС?
Если вам интересно, как получить медицинский полис обязательного медицинского страхования, прежде всего необходимо разобраться, где именно заняться оформлением. Оформление возможно на сайте страховой компании, на портале госуслуг, при личном обращении. Разберем каждый способ подробнее:
Лично
Пойти в страховую компанию, которая занимается оформлением полисов ОМС. Также личным посещением можно оформить полис в МФЦ. Достаточно взять с собой паспорт и СНИЛС, заполнив заявление, которое дадут сотрудники центра. Но не все МФЦ оформляют медполис, потому этот момент необходимо уточнить. Оформление занимает приблизительно тридцать суток с момента подачи заявления. Если полис ОМС нужен срочно, пока его будут обрабатывать, человек может получить временный документ. Его можно использовать до тех пор, пока не будет готов постоянный вариант.
На Госуслугах
Инструкция оформления интуитивно понятная, поскольку требуется заполнить всего несколько полей. Если правильно выполните процедуру, через некоторое время получите уведомление в личном кабинете сервиса о том, что можете забрать свой полис на медицинские услуги в страховой компании, услугами которой решили воспользоваться.
На сайте страховой компании
Оставить заявку можно прямо на официальном сайте страховой. Она поступает специалистам, которые вызовут своего клиента и предложат ему временный полис, которым человек сможет пользоваться в течение того времени, пока будет изготавливаться постоянный документ. Обычно изготовление этого документа занимает 30 суток с момента подачи заявления.
Выбирайте понравившийся способ и начинайте оформление.
Договор обязательного медицинского страхования — это письменное соглашение, заключаемое между страховщиком и страхователем, на основании которого страховщик обязуется организовывать оказание бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу и осуществлять финансовый контроль за деятельность медицинских учреждений, а страхователь обязуется оплачивать предусмотренные договором страховые взносы. Форма договора обязательного медицинского страхования, порядок его заключения и условия которые должны в нем содержаться устанавливаются правительством РФ. Но в обязательном порядке должен содержать информацию о:
- наименовании сторон;
- сроках действия договора;
- численности граждан подлежащих страхованию;
- внесение страховых взносов;
- права и обязанности сторон;
- ответственности сторон.
Список документов, необходимых для оформления полиса ОМС
- Гражданину РФ для получения полиса ОМС нужно всего два документа – паспорт и СНИЛС (ССЫЛКА НА СТАТЬЮ О СНИЛС). Иностранным гражданам нужен паспорт, вид на жительство (если они проживают постоянно), СНИЛС при наличии.
- На ребенка полис оформляет законный представитель. Если ребенку нет 14 лет, то страховой потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС (если есть); если же 14 лет уже исполнилось – документ, удостоверяющий личность, а также СНИЛС в обязательном порядке.
- Для граждан-членов ЕАЭС кроме паспорта и СНИЛС нужны отрывная часть бланка уведомления о прибытии и трудовой договор (для подтверждения того, что человек трудится на территории РФ).
- Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.
Необходимые документы
Для того, чтобы получить полис, необходимо подготовить пакет документов, установленных действующим законодательством, а также составить заявление на выдачу страхового документа.
В перечень таких документов входит:
- паспорт российского или иностранного гражданина;
- СНИЛС;
- свидетельство о рождении (в том случае, если полис оформляется законным представителем лица, не достигшего возраста 14 лет);
- для беженцев – удостоверение беженца или документ, свидетельствующий о том, что оно находится на стадии подготовки;
- для иностранных граждан – вид на жительство;
- в том случае, если документы на выдачу полиса подает не сам страхователь, а его представитель – доверенность, составленная в простой письменной форме (нотариально заверять его не требуется).
Право застрахованного лица на услуги ОМС закрепляются публичным договором в его пользу с участниками программы – страховиками, учреждениями системы медицины, фондами и субъектами их накопления. Особенности договора заключаются:
- Права сторон ограничены формой и условиями. Стороны не имеют право увеличить или снизить количество предоставляемых услуг бесплатно, варьировать ценами на платные процедуры.
- Уничижено право на отказ от заключения договора. Подобные действия, например, со стороны страховиков приведёт к жёстким мерам со стороны государства, вплоть до прекращения коммерческой деятельности. Это же относится к деятельности территориальных органов власти, если не подпадает под их компетенцию.
- Страховики не вправе использовать накопленные за счёт программы средства на иные коммерческие проекты или погашение страхового возмещения по иным программам страхования.
Типовой договор ОМС содержит в себе следующую информацию:
- реквизиты сторон;
- срок выполнения обязательств;
- сведения о застрахованных лицах, включая сведения о страхователе;
- объемы денежных отчислений и алгоритм их внесения;
- полный перечень медицинских услуг, подпадающих под ОМС;
- права и обязательства сторон, а также меры ответственности за несоблюдение условий договора;
- иные условия касающиеся исполнения договорных обязательств;
- при отсутствии ссылки на дату вступления договора в законную силу, его действие начинается с момента внесения первого взноса.
Что такое полис ОМС, и зачем он нужен
ОМС (расшифровывается как обязательное медицинское страхование) – это система, которая дает возможность любому гражданину РФ получать бесплатную медпомощь. Обязанность государства оказывать такую помощь закреплена в статье 41 Конституции РФ. Но поскольку денег на все медицинские услуги в бюджете государства не хватает, то объем медпомощи, за которую не нужно платить, ограничивается перечнем услуг, внесенных в программы государственных гарантий. Такие программы могут быть базовыми (действующими по всей России) и территориальными (расширенными по сравнению с базовой, но действующими только в определенном регионе).
Полис ОМС — это документ, подтверждающий наличие страховки и дающий право получить бесплатную медицинскую помощь.
Действие системы ОМС в России регулируется специальным законом — №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот документ регулирует и порядок уплаты страховых взносов, и объем оказываемой бесплатной медпомощи.
Но они должны быть аккредитованы в системе ОМС. Обязательное медицинское страхование работает так же, как и любое другое. Человек обращается к врачу, то есть наступает страховой случай. Доктор оказывает пациенту список услуг, каждая из которых оценивается на определённую сумму. После чего данные уходят в страховую, а она впоследствии перечисляет медучреждению деньги.
Страховой, по сути, всё равно, кому платить. Если частную клинику устраивают расценки ОМС, она может присоединиться к программе и оказывать услуги по полисам. В этом случае клиент ни за что не платит, за всё рассчитывается страховая компания. Но только в рамках услуг, положенных по ОМС. Остальное — платно.
Список медучреждений, работающих в системе ОМС, ищите на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Назначение, формы выпуска полиса обязательного страхования
Полис ОМС должен иметься и у взрослого человека, и ребенка, которому документ оформляют его родители сразу, после рождения. Поменять медицинский полис на новый через Госуслуги можно и тогда, когда требуется обслуживание иной страховой компании. В зависимости от предпочтений владельца полиса, допускается ее замена. В результате утери или порчи старого бланка нужно личное обращение в страховую компанию. Помимо того, новая фамилия является поводом получения полиса с актуальными данными.
Выдают страховщики полис на бумажном носителе, где указывается его индивидуальный номер, и в виде пластиковой карты с чипом. На пластиковом полисе, в отличие от бумажного, имеется образец подписи и фотография гражданина. С помощью специального устройства с пластика можно считать основную информацию о его обладателе (ФИО, дату рождения). Пластиковые карточки выдаются только гражданам России. Бумажный бланк и электронный полис абсолютно идентичны. В случае отсутствия считывающего устройства в медучреждении сведения о пациенте, содержащиеся в чипе, определяют по присвоенному карте номеру. За оформление документа не взимается государственная пошлина или иные платежи.
При определенных условиях на бесплатное лечение могут рассчитывать граждане зарубежных стран, но оформлять документ придется лично у страховщика.
Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме для:
-
приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
-
проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
-
проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;
-
проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней со дня назначения;
-
специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.
Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.
Как оформить полис ОМС?
Для оформления полиса ОМС вам понадобятся:
- заявление;
- паспорт или временное удостоверение личности, если вы его меняете;
- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
Если вы оформляете полис ребенку, вам понадобятся:
- заявление;
- свидетельство о рождении ребенка;
- документ, подтверждающий, что вы можете представлять интересы ребенка: ваш паспорт, акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, решение суда и так далее;
- СНИЛС ребенка (для детей до 14 лет — при наличии, для детей старше 14 лет — обязательно).
Если документы будет подавать ваш представитель, для оформления дополнительно потребуются:
- паспорт представителя или временное удостоверение личности, если он его меняет;
- доверенность на страхование в выбранной организации.
Какие медицинские услуги можно бесплатно получить по полису ОМС?
По полису ОМС на всей территории России (независимо от того, где он оформлен) вы можете бесплатно получить медицинские услуги:
- первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь;
- скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);
- специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, при следующих заболеваниях:
- инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
- новообразования;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни крови, кроветворных органов;
- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
- врожденные аномалии (пороки развития);
- деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовой период и аборты;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Штрихкод вместо бумажки
На сегодня полис ОМС — это некий официальный бланк бумажного или пластикового вида, который необходимо предъявлять для того, чтобы подтвердить своё право на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. А с 2022 года полис ОМС приобретёт вид уникальной последовательности символов в машиночитаемой форме, которая будет присваиваться сведениям о россиянине в едином государственном регистре о застрахованных лицах (оператором регистра выступает Федеральная налоговая служба, так закреплено законом 168-ФЗ). Как пояснил глава Минздрава Михаил Мурашко, электронный полис будет формироваться автоматически при рождении ребёнка либо по заявлению россиянина, а также на основании информации, полученной от госорганов, в том числе отделений ЗАГС.
В свою очередь председатель Госдумы Вячеслав Володин отметил, что со следующего года граждане РФ, обратившиеся за медицинской помощью в учреждения системы здравоохранения и ОМС, смогут предоставлять любой документ, удостоверяющий личность, и получать гарантированную бесплатную медпомощь без лишних бюрократических процедур.
Когда ПЦР-тест можно пройти по полису ОМС
Как это будет работать
Скорее всего, большинство документов ОМС приобретут именно цифровую форму, это коснётся не только полисов, но и медицинских карт, считают в страховых компаниях. Там полагают, что реальные изменения станут заметны во второй половине 2022 года, когда вступит в действие вторая часть закона № 405-ФЗ. Возможно, к этому времени будут утверждены некоторые новые положения Минздрава, которые и определят порядок действий по замене действующих документов».
Действительно, на сегодня именно приказом Минздрава утверждены Правила обязательного медицинского страхования (приказ № 108н), в которых содержатся единые требования к полису ОМС, включая перечень и объём данных, отражаемых в этом пока ещё материальном документе каждого гражданина РФ.
На данном этапе функционирования нашей системы ОМС резкая цифровизация всего и вся, скорее всего, невозможна, — полагает большинство медиков. Прежде всего потому, что внезапный переход от документарного полиса к виртуальному может стать проблемой для россиян старшего поколения. Это очень хорошо заметно в любой поликлинике, где молодые люди сразу идут на приём к специалисту, так как они записались онлайн, а пожилые просят у работников поликлиники помощи в оформлении талона, без которого врач, увы, их принять не может».
Впрочем, часть медработниковимеет несколько другое представление о том, как будут реализованы нововведения, предусмотренные законом № 405-ФЗ. На сегодняшний день функционал, который закрепляет этот закон, уже частично применяется. Ведь сейчас практически каждый медработник, оформляя документы пациента, ориентируется не только на его Ф. И. О., но и на данные полиса ОМС, по сути, на числовой ряд, указанный в документе в виде номера. То есть по факту именно в документарном оформлении, наверное, мало что изменится. Просто данные своего полиса пациенты будут предъявлять на экране телефона, а пожилые, скорее всего, так же, как и сейчас, на бумаге.
Больницам разрешат использовать лекарства, купленные на деньги больного
Это вполне согласуется с некоторыми комментариями депутатов Госдумы, которые голосовали за поправки в закон о медицинском страховании. Депутаты настаивают, что суть нововведений в том, что всё положенное по ОМС гражданам РФ будет предоставляться автоматически на основе данных единой системы.
Исходя из этого, логично предположить, что для работы закона, скорее всего, на первом этапе данные всех, кто сейчас застрахован по ОМС, просто автоматически перенесут в госрегистр и проинформируют об этом в личных кабинетах на портале госуслуг. По крайней мере, это согласуется с частью 11 статьи 10 закона 168-ФЗ «О едином федеральном информационном регистре». А действующие полисы в бумажном или пластиковом виде заменят только тем, кто специально за этим обратится.
Как получить полис: поэтапное руководство
Итак, проанализируем, что нужно сделать, чтобы получить полис ОМС.
Этап 1. Определяемся с компанией.
Часто выбор осуществляют исходя из простого принципа: чей офис ближе к дому, туда и обращаются. Это, конечно, не совсем правильно. В разных компаниях условия страхования могут серьезно отличаться. Поэтому обращайте внимание на опыт работы компании и возможность получения грамотных консультаций.
Этап 2. Занимаемся сбором документации.
Обязательно готовим:
- СНИЛС;
- Паспорт;
- Свидетельство о рождении ребенка (если ему нет 14).
Чтобы получить полисы на всю семью, каждому человеку из нее лично посещать офис не нужно. Получить полис может отец, предоставив документы членов своей семьи и письменную доверенность.
Иностранный гражданин должен подтвердить регистрацию в стране проживания. Беженцы предоставляют либо удостоверение, либо справку из ФМС.
Этап 3. Пишем заявление.